Aanmelden bij Bedrijfspsychologen Breda

Binnen 3 minuten geregeld!

Dank voor het vertrouwen om bij ons in behandeling te komen! We hebben een aantal gegevens van je nodig om een behandeling te starten. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op voor het inplannen van de intake sessie.

Goed om te weten:

Onze wachtlijst is momenteel ca 2-4 weken

De met een * aangeduide velden zijn verplicht!

Stap 1 van 3

33%

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Welkom

Lees het volgende aandachtig door!

U heeft uzelf aangemeld voor behandeling bij Bedrijfspsychologen Breda (onderdeel van Psychologen Breda). De eerste stap is gezet! Wij zullen ons uiterste best doen om u de beste zorg te geven. Echter, voordat u bij ons start willen wij u graag goed inlichten over onze werkwijze, de tarieven en vergoedingen etc. zodat u precies weet waar u aan toe bent. Er bestaat binnen de GGZ namelijk veel onduidelijkheid over onder andere de financiële afwikkeling, het eigen risico en de veranderingen en invoering van het Zorgprestatiemodel binnen de GGZ per 2022. Veel mensen gaan er (logischerwijs) vanuit dat alles vergoed wordt. Dit is helaas vaak niet het geval. Wij hebben als Psychologen Breda de bewuste keuze gemaakt om geen contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. Zie onze website voor de argumenten. Hieronder zullen we u alles zo goed mogelijk proberen uit te leggen. Uiteraard kunt u ons ook altijd bellen, mailen of whatsappen als u aanvullende vragen heeft. Let op: Wanneer u een verwijzing heeft voor de SGGZ (Specialistische GGZ) kan Psychologen Breda niet de juiste hulp bieden. U kunt met uw huisarts overleggen welke organisatie u dan wel de juiste hulp kunt bieden.

Werkgerelateerde klachten en verwijzing huisarts Voor de behandeling van werk gerelateerde klachten door een psycholoog is geen verwijzing van de huisarts nodig! Verder wordt werkgerelateerde psychische zorg, zoals stress of burn-out niet vergoed vanuit de basisverzekering. Controleer uw aanvullende verzekering op eventuele vergoedingen.

Tarieven

1. Bij alle behandelgesprekken wordt € 125 in rekening gebracht dat direct voldaan dient te worden. Bij verzekerde zorg kunt u de facturen per sessie zelf indienen bij uw zorgverzekeraar waarna de (gedeeltelijke) vergoeding van uw verzekering volgt.
2. Meld u tijdig (>48 uur van tevoren) af voor het behandelgesprek om te voorkomen dat er kosten in rekening worden gebracht.
3. Indien max. tijd wordt overschreden zal deze pro rata in rekening worden gebracht.
4. Sessies die beginnen na 17.30 uur vallen onder het avondtarief. Voor avondtarief rekenen wij een toeslag van €25,- per sessie

Hopelijk hebben wij u hiermee voldoende geïnformeerd om een weloverwogen keuze te kunnen maken. Het voordeel van kiezen voor Psychologen Breda is een relatief korte wachttijd en onze persoonlijke benadering, zoals bijvoorbeeld contact via whatsapp. U bent bij ons géén nummer. Wij leveren al jarenlang zorg, naar alle tevredenheid van onze cliënten. We hopen ook u te mogen verwelkomen in onze praktijk! Mocht u nog vragen hebben, mail dan naar info@psychologenbreda.nl of bel naar 076-7112860.

Akkoordverklaring(Vereist)

Ik heb bovenstaande tekst zorgvuldig doorgelezen en ga akkoord om verder te gaan.

Annuleringsvoorwaarden(Vereist)

Ik ga akkoord met de voorwaarde dat de volledige sessie in rekening word gebracht als ik de afspraak niet op tijd annuleer. Annuleren: Op werkdagen -uiterlijk 48 uur voor de afspraak. Afspraak op maandag? Annuleer de vrijdag ervoor!

Betalen(Vereist)

Hierbij ben ik op de hoogte dat ik elke sessie zelf moet betalen.

Privacyverklaring(Vereist)

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens door Psychologen Breda.

Aanmeldingsformulier

A. Personalia cliënt(e)

Geen titel(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Burgelijke staat(Vereist)

BSN Nummer(Vereist)

Let op:
- Kijk bij via deze link bij welke zorgverzekeraar je zit: Zorgwijzer

Beroep(Vereist)

B. Gegevens bedrijfsarts (indien van toepassing)

Naam bedrijfsarts

Plaats

Geeft u toestemming voor overleg met uw bedrijfsarts of andere behandelaars?

Nee

C. Omschrijving van uw klacht

Kunt u in het kort uw klacht omschrijven:(Vereist)

Heeft u eerdere psychologische behandeling gehad? Zoja, welke en wanneer:

Vragenlijst

Probeer de volgende stellingen eerlijk en accuraat te beantwoorden. Geef aan wat op u van toepassing is. Er zijn geen ‘goede’ of ‘foute’ antwoorden. U geeft het antwoord dat het beste uitdrukt hoe vaak u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, zo hebt gevoeld. Wat het eerste in u opkomt, is vaak het beste.

Indien u niet werkt of studeert, of indien u dat de afgelopen week niet hebt kunnen doen, dan kunt u de volgende vragen overslaan: 9, 15, 20, 30 en 35.

Vragenlijst

	Nooit	Zelden	Soms	Vaak	Zeer vaak	NVT
1. Ik was kortademig zonder dat ik mij inspande.
2. Ik voelde mij vertraagd of langzaam.
3. Ik was ontevreden.
4. Ik werd angstig in een menigte van mensen.
5. Ik had hartkloppingen.
6. Ik had moeite met het nemen van beslissingen.
7. Ik kon nergens van genieten.
8. Ik durfde open ruimtes, zoals een plein, niet over te steken.
9. Ik voelde stress op mijn werk of studie.
10. Ik had onenigheid met anderen.
11. Ik voelde pijn of druk op de borst.
12. Ik zag naar dingen uit.
13. Ik dacht aan mijn dood of zelfmoord.
14. Ik durfde niet alleen met het openbaar vervoer te reizen.
15. Mijn werk of studie gaf me geen voldoening.
16. Ik was opvliegend zonder aanleiding.
17. Ik voelde mij duizelig of licht in het hoofd.
18. Ik had zin om dingen te doen.
19. Ik had geen zin in het leven.
20. Ik had het gevoel dat ik teveel werkte of studeerde.
21. Ik had moeite om mijn woede te beheersen.
22. Ik voelde tintelingen, bijvoorbeeld in mijn handen.
23. Ik kon moeilijk voor mijn mening uitkomen.
24. Ik was bang of angstig.
25. Ik durfde niet alleen naar een drukke winkel te gaan.
26. Ik trilde of beefde.
27. Ik was bang om afgewezen te worden in een groep.
28. Ik was schrikachtig.
29. Ik was optimistisch over mijn toekomst.
30. Ik werkte of studeerde minder hard dan voorheen.
31. Ik voelde mij rillerig.
32. Ik voelde mij de mindere van anderen.
33. Ik was zenuwachtig en nerveus.
34. Ik had plannen of stelde mezelf doelen.
35. Ik had het gevoel dat het niet goed ging met mijn werk/studie.
36. Ik voelde mij ongemakkelijk als anderen naar mij keken.
37. Ik had interesse in dingen.
38. Ik voelde mij hopeloos.
39. Ik was vergeetachtig.
40. Ik voelde mij somber of depressief.
41. Ik voelde mij onrustig.
42. Ik voelde me energiek en levenslustig.
43. Ik wilde mensen het liefst slaan als dat werd uitgelokt.
44. Ik had moeite om op gang te komen.
45. Ik voelde mij onzeker in gezelschap.
46. Ik voelde mij gespannen.
47. Ik kon mij niet goed concentreren.
48. Ik piekerde.